Anforderung von Rezepten

 


Liebe Eltern, liebe Betreuer,

geben Sie bitte zuerst die folgenden Patientendaten ein:

Name des Kindes/Jugendlichen
Geburtsdatum
Patientennummer (nur falls bekannt)
Ihre e-mail-Adresse

Um die Wirksamkeit der von uns verordneten Medikamente besser einschätzen zu können, möchten wir Sie bitten, die folgenden Fragen zu beantworten.

Arbeitstempo:
Aufmerksamkeit:
Selbstständiges Anfertigen der Hausaufgaben:
Ärger in der Schule:
Dazwischenreden:
Tagträumen:
Anerkennung und Einhaltung von Grenzen:
Übermäßiges Reden:
Albernes Verhalten
Heftführung:
Schrift:
Noten:
Freundschaften:
Rückmeldung der Schule für vormittags:
Rückmeldung der Schule für nachmittags:
Zu Hause ist es:

 

Zur Einschätzung der Nebenwirkungen bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten:

Bauchschmerzen:
Kopfschmerzen:
Einschlafstörungen:
Durchschlafstörungen:
Appetitlosigkeit:
Gewichtsschwankungen:
Tics:
Traurigkeit:
Weinerlichkeit:
Verhaltensauffälligkeiten bei nachlassender Wirkung:
Ich möchte eine Veränderung der Medikation:
Ich möchte bestellen:

Sonstiges bzw. Veränderungen und Auffälligkeiten, die
nicht erwähnt wurden, können Sie im folgenden vermerken: