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Impressum

Liebe Eltern, liebe Betreuer,

geben Sie bitte zuerst die folgenden Patientendaten ein:

   Name des Kindes/Jugendlichen

   Geburtsdatum

  Patientennummer (nur falls bekannt)

   Ihre e-mail-Adresse

 

Um die Wirksamkeit der von uns verordneten Medikamente besser einschätzen zu können, möchten wir Sie bitten, die folgenden Fragen zu beantworten.

Arbeitstempo:
Aufmerksamkeit:
Selbstständiges Anfertigen der Hausaufgaben:
Ärger in der Schule:
Dazwischenreden:
Tagträumen:
Anerkennung und Einhaltung von Grenzen:
Übermäßiges Reden:
Albernes Verhalten
Heftführung:
Schrift:
Noten:
Freundschaften:
Rückmeldung der Schule für vormittags:
Rückmeldung der Schule für nachmittags:
Zu Hause ist es:

 

Zur Einschätzung der Nebenwirkungen bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten:
 

Bauchschmerzen:
Kopfschmerzen:
Einschlafstörungen:
Durchschlafstörungen:
Appetitlosigkeit:
Gewichtsschwankungen:
Tics:
Traurigkeit:
Weinerlichkeit:
Verhaltensauffälligkeiten bei nachlassender Wirkung:


Ich möchte eine Veränderung der Medikation: 
 
Ich möchte bestellen: 
 

Sonstiges bzw. Veränderungen und Auffälligkeiten, die nicht erwähnt wurden, können Sie im folgenden vermerken: